You are here

Dominios cognitivos en la depresión unipolar. Teorías multimodales y nuevas perspectivas terapéuticas

Psiq Biol. 2015. doi:10.1016/j.psiq.2015.05.001

Resumen

El trastorno depresivo mayor (TDM) se considera el prototipo de alteración del grupo heterogéneo de trastornos depresivos (DSM-5). El TDM es una patología pleomórfica, poligénica y multisistémica que emerge de los diferentes niveles de interacción entre genes y factores ambientales. Por desgracia el aumento del costo de la depresión y de los trastornos afectivos relacionados no ha ido acompañado de mejoras en la eficacia del tratamiento antidepresivo. Los retos actuales se centran en la búsqueda de dianas terapéuticas capaces de modular diferentes niveles fisiopatológicos desde el genoma, variables metabólicas sistémicas, hasta los mecanismos cognitivos de orden superior (p.ej. funciones ejecutivas). Esta breve revisión tiene como objetivo analizar los términos neuropsicológicos que consideramos necesarios en la evaluación clínica de los pacientes afectos de un TDM así como ciertos mecanismos neurobiológicos y nuevos antidepresivos que pretender superar las limitaciones clínicas actuales.

Abstract

Major depressive disorder (MDD) is considered the prototype of pathology heterogeneous group of Depressive Disorders (DSM-5). The MDD is a pleomorphic pathology and multisystem polygenic disorder emerging from different levels of interacting genes and environmental factors. Unfortunately, the increasing cost of depression and related affective disorders has not been paralleled by improvements in the efficacy of antidepressant treatment. Current challenges are focused on finding therapeutic targets capable of modulating different pathophysiological levels from the genome (eg. histone deacetylase inhibitors), and systemic metabolic variables (eg. drugs that interact at the level of oxidative and inflammatory phenomena), to higher order cognitive mechanisms (eg. executive functions). This brief review aims to analyze the neuropsychological terms we considered necessary in the clinical assessment of patients with MDD and the pathophysiological mechanisms and new therapeutic seeking to overcome current limitations.

Palabras clave: Trastorno depresivo mayor, Dianas terapéuticas, Dimensiones cognitivas, Funciones ejecutivas, Tratamientos procognitivos.

Keywords: Major depressive disorder, Therapeutic targets, Cognitive, Executive functions, Pro-cognitive treatments.

Introducción

El trastorno de depresión mayor (TDM) se considera el prototipo de patología del heterogéneo grupo de trastornos depresivos (DSM-5) 1 . El TDM es una patología pleomórfica, poligénica y multisistémica que emerge de diversos niveles de interacción de los genes (G) y de los factores ambientales (A) (GxA)2, 3, and 4. La prevalencia de vida es del 10% para el hombre y del 20% para la mujer y de elevado impacto en la salud y socioeconómico. La OMS predijo que la depresión sería la segunda causa de muerte prematura y de discapacidad en el 2020 5 . Los pacientes que sufren depresión pueden manifestar síntomas similares de distintos procesos neuropatológicos y somáticos con una vulnerabilidad diferencial para múltiples factores ambientales. Los retos actuales se centran en hallar dianas terapéuticas capaces de modular distintos niveles patofisiológicos desde el genoma (p.ej. inhibidores de la histona deacetilasa), variables metabólicas y sistémicas (p.ej. fármacos que interactúan a nivel de fenómenos oxidativos e inflamatorios), hasta mecanismos cognitivos de orden elevado (p.ej. funciones ejecutivas) 6 . La mayoría de los fármacos antidepresivos disponibles actúan de forma inespecífica en todos estos niveles de acción terapéutica. Igualmente las modernas terapias psicológicas se han mostrado sumamente útiles en pacientes afectos de TDM, de gravedad moderada o leve, modificando patrones cognitivos específicos caracterizados por sesgos cognitivos disfuncionales 7 . La investigación actual se está centrando en el análisis y comprensión de los mecanismos patofisiológicos que subyacen en cada uno de los dominios que configuran las manifestaciones clínicas (psicopatológicas y neurocognitivas) del TDM 8 . Los conceptos, la terminología y las técnicas de la Neuropsicología tradicionalmente han influido muy poco en el análisis psicopatológico de la psiquiatría clínica. No obstante los estudios recientes apuntan en dirección opuesta. Esta breve revisión pretende analizar los términos neuropsicológicos que consideramos necesarios en la valoración clínica de los pacientes afectos de un TDM, así como los mecanismos patofisiológicos y las nuevas terapéuticas que pretenden superar las limitaciones actuales.

Perfil neurobiológico de la depresión

El TDM es un trastorno psiquiátrico grave, recurrente y crónico con una elevada mortalidad y comorbilidad médica9 and 10. Diversos factores de interacción GxA se asocian directamente a la patofisiología y tratamiento del TDM. En primer lugar los estudios genético-ambientales demuestran que la influencia genética explica un 30-40% de la varianza mientras que los factores ambientales un 60-70% de susceptibilidad en el TDM con efectos individuales específicos (incluyendo la medición del error de las interacciones GxA)11 and 12. Los efectos ambientales más notables son los acontecimientos adversos en la infancia, adversidad interpersonal (incluido el abuso sexual) y apoyo social bajo 13 . Por su parte el sustrato neuroanatómico de la depresión unipolar se ha centrado en la conectividad de las áreas que incluyen el sistema límbico (especialmente la amígdala e hipocampo) y la corteza prefrontal (PFC). La modificación de la actividad en estas regiones cerebrales se considera central en la patofisiología de la depresión. Se han descrito tres regiones cruciales en este sentido: la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior 14 . Dicha actividad conectiva depende, entre otros factores, de la integridad de los neurotransmisores (NT) clásicos noradrenalina (NA), serotonina (5-HT), dopamina y acetilcolina, de sus sistemas enzimáticos de biosíntesis y degradación y sus receptores. La función básica de los NT consiste en establecer un código de señales, eléctrico y bioquímico, genéticamente determinado, en cuanto a sus constituyentes, aunque enormemente adaptativo y plástico en función de variables externas. Los estudios biológicos recientes mediante marcadores y sondas neuroendocrinas permiten establecer un perfil básico neurobiológico del TDM. En primer lugar las alteraciones bioquímicas y neuroanatómicas, a nivel experimental, simulan algún grupo de síntomas de la enfermedad depresiva, en segundo lugar esta inducción biológica de síntomas (p.ej. depleción de triptófano) es parcial o totalmente reversible mediante antidepresivos corrigiendo parcial o totalmente los síntomas de la enfermedad 15 . Finalmente se disponen de marcadores biológicos de especificidad variable que correlacionan con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes ( tabla 1 ). Los NT están implicados en la regulación de diferentes funciones cerebrales incluidas la regulación del humor, la atención, el procesamiento de la información, la cognición, el sueño, y múltiples funciones somáticas. A nivel experimental las variables neurobiológicas del TDM están bien confirmadas mientas que su utilidad clínica es todavía cuestionable en gran medida debido a la heterogeneidad de los trastornos depresivos 16 .

Tabla 1 Perfil neurobiológico básico del trastorno depresivo mayor

Hipótesis Modelos biológicos Comentarios
Vulnerabilidad genética Estudios poblacionales. Estudios de ligamiento y polimorfismos. Riesgo genético 30-40% en gemelos monocigóticos. Importante contribución ambiental (epigénesis) No existe un gen específico. Los genes candidatos son: trasportador de 5-HT (SLC6A4). Tirosin hidroxilasa (TH), receptor 5-HT2A, triptófano hidroxilasa (TPH1) y catecol-o-metiltransferasa (COMT)
Alteración neuroendocrina Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) y tiroideo. Test de supresión con dexametasona (TSD) y otras sondas neuroendocrinas No disponemos de ningún fármaco con actividad antidepresiva específica sobre el eje HHA. El 50% de pacientes afectos de TDM presenta hipercortisolemia resistente al TSD
Deficiencia de monoaminas Deplección de triptófano mediante aminoácidos competitivos Esta prueba induce síntomas depresivos en pacientes previamente respondedores a ISRS
Procesos neurotróficos Descenso del factor de crecimiento neuronal (BDNF) en plasma y plaquetas de pacientes depresivos Los antidepresivos y la TEC inducen crecimiento neuronal en hipocampo. Acción neurotrófica
Alteración inmunitaria Modelos animales de estrés-sistema inmunitario Incremento de citokinas en plasma
Reducción actividad del GABA en corteza prefrontal (PFC) Pruebas de neuroimagen y estudios posmortem El bloqueo postsináptico de los receptores 5-HT3 induce liberación de GABA que inhibe la liberación de aminoácidos excitatorios (AAe) (p.ej vortioxetina)
Disregulación sistema glutamatérgico Efecto antidepresivo rápido y consistente de sustancias bloqueantes de receptores glutamatérgicos (p.ej. ketamina) Vortioxetina y el anestésico ketamina corrigen la disregulación glumatatérgica
Alteración ritmos circadianos Efectos antidepresivos de la privación de sueño Efectos antidepresivos de la modulación de receptores melatoninérgicos (p.ej. agomelatina)
Disfunción de regiones neuronales específicas Pruebas de neuroimagen y estudios posmortem. Alteración del circuito PFC-amígdala-acumbens-estriado-tálamo Alteraciones en las funciones cognitivas

Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1 .

Antidepresivos en la cognición y humor

La patología depresiva tradicionalmente se consideró una alteración profunda del ánimo. Uno de los primeros autores que enfatizaron el papel de la cognición en la melancolía fue el médico inglés Thomas Willis (1621-1675). En su obra De Anima Brutorum (1772), Willis describió a los melancólicos atrapados en sus cavilaciones «que a menudo invaden su mente día y noche con los mismos temas, sin poder pensar en otras cosas que a veces son de mucha mayor importancia» 17 . El psiquiatra belga Joseph Guislain (1797-1860) describió bajo el término «demencia vesánica» diversas alteraciones cognitivas progresivas en pacientes melancólicos 18 . Por su parte el psiquiatra francés Réne Masselon (1874-1933) describió las emociones de los pacientes melancólicos asociadas a su estado cognitivo en su tratado «La Melancholie. Etude Medical et Psychologique» de la siguiente manera en el caso de uno de sus pacientes: «Yo estoy como si tuviese el cerebro vacío, no puedo reunir mis ideas, no acuden…Hay alguna cosa en mí que impide expresar lo que yo quisiera decir….Yo no tengo nunca ideas claras….me fatigo en buscar ideas. No llego a expresarme como quisiera» 19 . Esta descripción de síntomas cognitivos en primera persona denota un grave sufrimiento tanto emocional como cognitivo. No obstante los fenómenos cognitivos en pacientes depresivos tardaron en incorporarse a los criterios clínicos. De hecho en las escalas de depresión actuales los síntomas neurocognitivos (p.ej. atención) aparecen de forma escasa y breve. Las escalas comunes de depresión suelen resaltar los aspectos afectivos, somáticos y motores eludiendo con frecuencia la contraparte cognitiva. Enfoques recientes indican que los problemas en el procesamiento de la información de redes neuronales de conexión específicas sería el resultado de una disfunción neuroquímica subyacente 20 . En este sentido los antidepresivos inducirían cambios plásticos en la conectividad neuronal de estas redes que gradualmente tendería a mejorar el procesamiento de la información y mejorar el estado depresivo. La modulación farmacológica de la emoción y de patrones neurocognitivos por antidepresivos y otras sustancias (p.ej. eutimizantes, antioxidantes etc.) se ha convertido en una importante línea de investigación21 and 22. Ahora, en esta área de trabajo, se está empleando una nueva terminología relativamente poco conocida y manejada en la práctica clínica. De forma sucinta nos referimos a dos tipos de terminologías y grupo de conceptos; las terminologías derivadas de las teorías clásicas cognitivas por un lado y las nuevas teorías sobre la cognición en el TDM.

Teorías cognitivas atribucionales

La agencia es el término que se aplica al fenómeno por el cual atribuimos nuestros actos y sus consecuencias a nosotros mismos (self-agency) (en la psiquiatría clásica centroeuropea se denominaba «campo de conciencia») 23 . Mientras estamos despiertos nos consideramos agentes libres de nuestros actos en todo momento. Esta tipo de cognición se denomina perspectiva en primera persona y parece derivar de módulos neuronales que se activan o desactivan frente a determinados estímulos. Se ha sugerido que la corteza parietal y PFC estarían implicadas en el bucle del «el yo que observa al cuerpo y al yo» 24 . En efecto las regiones parietales asociadas a la corteza prefrontal son imprescindibles para el reconocimiento de nuestro «yo» (prefrontal self systems) 25 . Del lóbulo parietal dependen las escenas visuales autorrepresentacionales, mientras que las regiones frontales se asocian a aspectos representacionales abstractos que incluyen también cuestiones como la autoevaluación (p.ej. del estado de humor y somático) y la evaluación o escrutinio social. La mayoría de los investigadores dividen la capacidad representacional en dos agencias interconectadas; la activación de la agencia externa (representación del mundo) y la activación de la agenda interna (representación del yo y del cuerpo). Ambas agencias se coactivan o bien se disocian dependiendo de múltiples estímulos (sensoriales, cognitivos, etc.) 26 . Todas las teorías cognitivas de la depresión son teorías sobre la atribución cognitiva. Se han utilizado diversos términos teóricos y clínicos en la elaboración de estas teorías. Por ejemplo las distorsiones cognitivas, tríada cognitiva y esquemas cognitivos disfuncionales de Beck, los errores cognitivos de Ellis y la teoría de la desesperanza aprendida de Seligman entre otras. Teasdale y Bernard 27 propusieron el modelo de procesamiento de la información denominado subsistemas cognitivos interactuantes. Según esta teoría varios aspectos de la experiencia consciente están representados por distintos patrones de códigos mentales. Por ejemplo las atribuciones hacia uno mismo o a los otros estarían supeditadas a códigos subcorticales (p.ej. amígdala) que determinarían el estado emocional de la persona afectando secundariamente a sistemas prefrontales. Se ha sugerido que en los pacientes depresivos estos códigos serían redundantes y persistentes 28 . En la práctica clínica este enfoque clásico implica el análisis de fenómenos cognitivos en primera persona a partir de los contenidos atribucionales de los pacientes (p.ej.la entrevista clínica, las escalas de Beck o de Zung de depresión, etc.) 29 . Un segundo enfoque es el análisis de la actividad cognitiva no-atribucional clásicamente conocida como funciones ejecutivas (FE).

Síntomas cognitivos subestimados

No existe un claro consenso en la definición de FE. En la mayoría de los estudios se incorporan escalas que analizan la flexibilidad cognitiva, la inhibición (de la respuesta), la memoria de trabajo, la fluidez verbal y la planificación y resolución de problemas. De las diversas definiciones de FE una de las más claras es la de Rebecca Elliot «la coordinación de diversos procesos cognitivos complejos para alcanzar un determinado fin» 30 . Dichos procesos cognitivos están ocultos en la exploración psicopatológica convencional al igual que en las exploraciones mediante escalas tradicionales de depresión. Las FE se han analizado detenidamente en los episodios agudos, en la recuperación y a largo plazo en pacientes afectos de TDM31, 32, and 33. Todos los estudios longitudinales de TDM han demostrado alteraciones en las FE a pesar de la recuperación de los síntomas afectivos especialmente en pacientes melancólicos 33 . Dichas alteraciones pueden pasar desapercibidas determinando poderosamente la evolución posterior de estos pacientes. Por otra parte existe la polémica de si el tratamiento antidepresivo disponible consigue remediar fenómenos cognitivos ocultos (p.ej. inhibición de la respuesta, formación de conceptos, etc.)34 and 35. Se han propuesto dos subtipos diferenciados de FE. Zelazo y Muller 36 sugirieron que las funciones de atención y de memoria serían independientes de los aspectos emocionales asociados a la cognición y los denominaron funciones «cool» (algunos autores utilizan el término cold), mientras que las funciones de toma de decisiones, la flexibilidad cognitiva y el control emocional (p.ej. inhibición de la conducta) las denominaron funciones «hot»37 and 38. Las funciones ejecutivas «cool» se asocian a regiones dorsolaterales del PFC, mientras que las funciones ejecutivas «hot» a regiones ventrales y mediales del PFC ( tabla 2 ). En los primeros estudios de fase aguda y a largo plazo del TDM se constató una clara alteración global de las funciones cognitivas en los pacientes depresivos frente a controles. En algunos de ellos dicha alteración persistía en periodos de remisión clínica. La dicotomía hot vs. cool de las FC posee un importante valor clínico intrínseco 39 . En efecto las pruebas que resaltan factores cognitivos emocionalmente «cargados» (hot) (p.ej. go/to go task, Gambling test, Stroop, etc.) se asocian a una posible respuesta diferencial a los tratamientos antidepresivos, mientras que las funciones cool (p.ej. Torre de Londres, de Hanoi, serie de dígitos, etc.) podrían ser independientes de la respuesta y asociarse a una evolución neuroprogresiva de la enfermedad. Según Rosier et al 40 . ambos dominios de las FE son de suma utilidad a la hora de definir endofenotipos válidos y diseñar terapéuticas más específicas de la TDM. La tabla 3 define el perfil clínico de los pacientes depresivos que consideramos candidatos a un estudio neuropsicológico según esta nueva propuesta.

Tabla 2 Dominios cognitivos y regiones cerebrales corticales en la depresión unipolar

Región cerebral Dominios cognitivos
Corteza prefrontal dorsolateral Funciones ejecutivas (FE) clásicas (hot y cold)
 • Inhibición de la respuesta  Dificultad para inhibir o modular respuestas emocionales
 • Planteamiento en la consecuciones de metas  Dificultad o imposibilidad de planificación de metas futuras
 • Estrategias de organización y planificación  Reducción de estrategias de conductas autogeneradas (p.ej. hedónicas)
 • Modulación de la atención  Distraibilidad elevada, dificultad para mantener la atención
 • Memoria de trabajo y a corto plazo  Olvidos frecuentes y dificultad para acceder a recuerdos
 • Fluidez verbal  Lentificada
Corteza cingulada anterior Funciones ejecutivas (FE) asociadas al estado emocional (hot)
 • Motivación e iniciación de una tarea  Inhibición motora
 • Atención selectiva  Atención redundante a contenidos depresivos
 • Automonitorización  Dificultad para controlar el ánimo, escasa reactividad del humor
 • Lenguaje  Parquedad de expresión
 • Respuestas a la novedad  Escasa respuesta
Corteza orbitofrontal Funciones ejecutivas (FE) asociadas al estado emocional (hot)
 • Emocionalidad  Limitada
 • Atención  Limitada
 • Nivel de activación  Pobre (inhibición motora)

Tabla 3 Perfil clínico de pacientes depresivos candidatos a valoración de funciones cognitivas

Elevado patrón de recurrencias
Pobre respuesta a los antidepresivos en diversos intentos de tratamiento
Síntomas cognitivos prominentes
Historia de dificultades de aprendizaje o académicas
Exposición prenatal a fármacos/alcohol y sustancias
Antecedentes de trastorno por déficit atencional
Perfil cognitivo «inexplicable» a
Depresión de inicio tardío (>55 años)
Respuesta paradójica a la TEC
Disociación durante la entrevista clínica entre los síntomas cognitivos y los síntomas afectivos b
Episodios de síntomas psicóticos/confusionales

a El término inexplicable se refiere a síntomas cognitivos (p.ej. memoria, actividad intencional o funcionamiento social) que no corresponde a la gravedad del estado depresivo o al subtipo de TDM.

b El término disociación se refiere a la perspectiva clínica del observador.

TEC: terapia electroconvulsiva.

Nuevas opciones terapéuticas

Los diferentes dominios de las FE condicionan poderosamente las variables clínicas de respuesta, remisión, recaídas y persistencia del TDM. En los últimos años han surgido diversas familias de fármacos y combinaciones terapéuticas con la intención de mejorar la eficacia de los anteriores y particularmente reducir o eliminar los síntomas persistentes afectivos y cognitivos de ciertos pacientes afectos de TDM41 and 42. Los ISRS y los antidepresivos duales (venlafaxina y duloxetina) se consideran los fármacos axiales en la elección del tratamiento inicial. Todavía, no obstante, más de un 40% de pacientes permanecen crónicamente sintomáticos. Los factores que condicionan este fenómeno son muy variados y entre ellos no hay que ignorar los factores psicosociales 43 . Diversos subgrupos de pacientes depresivos (p.ej. seniles, refractarios, con comorbilidad, etc.) requieren tratamientos farmacológicos combinados que incrementan el riesgo de efectos secundarios graves 44 . Trivedi y Greer 45 en una revisión reciente consideraron que los síntomas cognitivos en la depresión mejoraban en un 80% de casos, en los primeros episodios, aunque por el momento desconocemos los factores asociados a la neuroprogresión de la enfermedad. El extraordinario avance en el conocimiento de los circuitos de los NT, particularmente las vías serotoninérgicas, ha contribuido notablemente al diseño de nuevos antidepresivos con un interesante perfil multimodal de acción terapéutica 46 . Vortioxetina posee un nuevo perfil neuroquímico diferente del bloqueo clásico del transportador de 5-HT (SERT)47 and 48. La 5-HT ejerce efectos complejos sobre los circuitos corticales e hipocampales asociados a la actividad cognitiva. En la corteza prefrontal se ha detectado diversos subtipos de receptores 5-HT (5HT1A-5HT7) con acciones diferenciales sobre las FE. Vortioxetina es un antidepresivo multimodal ya que actúa combinando la modulación sobre receptores serotoninérgicos así como la inhibición del transportador de la serotonina. Es un inhibidor del SERT, un antagonista de los receptores 5-HT1D, 5-HT3 y 5-HT7, un agonista de los receptores 5-HT1A y un agonista parcial de los receptores 5-HT1B. Además vortioxetina ejerce una acción moduladora sobre la transmisión GABAérgica. Vortioxetina posee un efecto inhibidor directo mediado por los receptores 5-HT en un subtipo de interneuronas GABA corticales e interneuronales. Los estudios preclínicos sugieren que los efectos de vortioxetina sobre la neurotransmisión GABAérgica es de inhibición a través de la activación del receptor 5-HT1A, del antagonismo del 5-HT3 y tal vez de los receptores 5-HT7 50 .

La hipótesis reciente es que vortioxetina inhibe la neurotransmisión GABAérgica y consecuentemente incrementa la neurotransmisión glutamatérgica. También vortioxetina bloquea los potenciales postsinápticos inhibitorios de las neuronas piramidales del hipocampo, inducidos por 5-HT, probablemente por antagonismo de los receptores 5-HT3, facilitando la long-term potentiation (LTP)49 and 50. Dado que las interneuronas GABA ejercen un control inhibidor de las neuronas piramidales corticales e hipocampales, la modulación de estas interneuronas GABA provocarán un aumento de la neurotransmisión glutamatérgica50 and 51. La señal glutamatérgica aumentada producida por vortioxetina comparada con un ISRS, provoca un aumento de la magnitud de la long-term potentiation (LTP) en el área CA1 del hipocampo de rata y aumenta significativamente la oscilación theta in vivo, ambos indicadores de una mejoría de la plasticidad sináptica y de la función cognitiva 50 . Ambos efectos podrían estar asociados a la mejoría clínica de las FE en los pacientes depresivos. Vortioxetina se ha mostrado eficaz en los ensayos clínicos controlados en pacientes con TDM y en estudios sobre cognición en pacientes depresivos seleccionados, considerándose el primer antidepresivo procognitivo 52 . La figura 1 pretende reflejar de forma simplificada el mecanismo de acción multimodal de vortioxetina. Levomilnacipram es un nuevo inhibidor dual (5-HT/NA) (IRNS) potente enantiómero del milnacipram con un efecto bloqueante del receptor presináptico de NA superior al de 5-HT. En este sentido presumiblemente posee efectos estimulantes sobre las FE no obstante puede inducir efectos cardiovasculares 53 . Vilazodona posee un nuevo mecanismo de acción siendo agonista parcial de los receptores 5-HT1A y potencialmente un inicio de acción antidepresiva más rápida con escasos efectos adversos 54 . Se están investigando nuevas moléculas capaces de corregir alteraciones en el TDM en diversos sistemas. En investigación básica los inhibidores de la histona deacetilasa 2 (HDA2) tales como el MS-275 que promueve efectos antidepresivos y anti-estrés 55 . Finalmente, entre otras nuevas propuestas, se están investigando los fármacos antiinflamatorios en el modelo neuroinflamatorio de TDM 56 .

gr1

Figura 1 Modelo multimodal simplificado de acción antidepresiva sobre la cognición. El modelo sugiere alteraciones específicas en la neurotransmisión serotoninérgica a distintos niveles neuronales con repercusión en los dominios cognitivos; el dominio clásico auto-representacional (self-agency) y el dominio de FE deliberativas (hot) y automáticas (cold). Los fármacos procognitivos como vortioxetina actuarían de forma específica y simultanea en los distintos niveles neuronales sobre receptores 5-HT. Los antidepresivos convencionales (primera generación, ISRS y duales) al bloquear el SERT facilitan la acción serotoninérgica e inducen lentos cambios adaptativos (flechas grises) sobre la actividad cognitiva de elevado orden (p.ej. actividad representacional y FE). Vortioxetina actúa simultáneamente sobre los distintos niveles de actividad serotoninérgica (flechas rojas) facilitando la neuroplasticidad en PFC (corteza prefrontal) sistema límbico. FE: funciones Ejecutivas; SERT: transportador de serotonina (5-HT).

Conclusiones

Todavía estamos lejos de resolver los diversos problemas clínicos que suscitan los pacientes depresivos en el “mundo real”. Entre ellos los síntomas cognitivos ocultos a la exploración psicopatológica rutinaria, la tasa de casos refractarios y el manejo de los factores psicosociales que pueden perpetuar una sintomatología persistente. En los últimos años el tratamiento del TDM ha mejorado notablemente a partir de los estudios de respuesta, remisión, recaídas y recurrencias, un esquema básico conocido por los clínicos. No obstante todavía nos preguntamos si los fármacos antidepresivos disponibles poseen el mismo efecto esperado o si conocemos el perfil fenotípico adecuado predictivo de una respuesta completa. Otra cuestión pendiente y no resuelta es el tratamiento de los casos refractarios a pesar de la cantidad de revisiones sistemáticas y de ensayos controlados disponibles. El mejor conocimiento de los circuitos neuronales implicados en el TDM, la utilización de pruebas neuropsicológicas y el diseño de nuevas estrategias farmacológicas y no-farmacológicas deberían mejorar nuestra práctica clínica en el futuro.

Conflicto de intereses

El Dr. Cristobal Gastó ha colaborado en conferencias docentes y publicaciones con las siguientes compañías: Lundbeck SA., Lilly, Servier, Rovi, Pfizer, Almirall y Esteve. El Dr. Víctor Navarro ha colaborado en conferencias docentes con Lundbeck SA, Lilly y Pfizer.

Bibliografía

  • 1 Diagnostic and Satistical Manual of Mental Disorders. 5thed. DSM-5™ (American Psychiatry Association, Washington DC, 2013)
  • 2 J.J.M. Barnes, A.J. Dean, L.S. Naudam, R.G. ÓConell, M.A. Bellgrave. The molecular genetics of executive function: Role of monoamine system genes. Biol Psychiatry.. 2011;69:127-1143
  • 3 G. Hasler. Pathophysiology of depression: Do we have any solid evidence of interest to clinician?. World Psychiatry. 2010;9:155-161
  • 4 R.V. Savenau, C.H. Nemeroff. Etiology of depression: genetics and environmental factors. D.L. Mintz (Ed.) Depression. Psychiatric clinics of North America (Saunders, Philadelphia, 2012) 51-71
  • 5 World Health Oraganization. Mental health. A call for action by world health ministers. Geneve: World Health Organization; 2001.
  • 6 M.J. Millan. Multi-target strategies for the improved treatment of depressive states: Conceptual foundations and neuronal substrates, drug discovery and therapeutic application. Pharmacol Ther. 2006;110:135-370
  • 7 D.M. Sudak. Cognitive behavioral therapy for depression. D.L. Mintz (Ed.) Depression. Psychiatric clinics of North America (Saunders, Philadelphia, 2012) 99-110
  • 8 M.J. Millan, G.M. Goodwin, A. Meyer-Lindenberg, S.O. Ogen. 60 years of advances. in Neuropsychopharmacology for improving brain health renewed hope for progress. Eur Neuropsychophramacol.. 2015;25:58-59
  • 9 J. White, P. Zakinotto, S. Walters, H. Kivimäki, P. Demakakos, A. Shankar, et al. Severity of depressive symptoms as a predictor of mortality. The english longitudinal study ageing. Psychol Med.. 2015;4:1-9
  • 10 F. Seligman, C.B. Nemeroff. The interface of depression and cardiovascular disease: Therapeutic Implications. Ann NY Acad Sci.. 2015;10:1-11
  • 11 N. Cai, S. Chang, Q. Li, J. Hu, Q. Li, J. Hu, J. Liang, et al. Molecular signatures of major depression. Curr Biol.. 2015;4:1146-1156
  • 12 J. Flint, K.S. Kendler. The genetics of major depression. Neuron.. 2014;81:484-503
  • 13 Muller S, Mc Teague LM, Gyorak A, Patenaude B, Willimas LM, Grieve SM, et al. Cognition-chilhood maltreatment interactions in the prediction of antidepressant outcomes in major depressive diosorder patients: Results from the iSPOT-D trial. Depress Anxiety. En prensa 2015.
  • 14 J.L. Price, W.C. Drevets. Neural circuits underlying the pathophysiology of mood disorders. Trends Cogn Sci.. 2012;16:61-71
  • 15 Homan P, Neumeister A, Nugent AC, Charney DS, Drevets WC, Hasler G. Serotonin versus Cathecholamine deficiency: behavioral and neural effect of experimenta depletion in remittent depression. Transl Psychiatry. En prensa 2015.
  • 16 Kunugi H, Hori H, Ogawa S. Biochemical markers subtyping major depressive disorder. Psychiatry Clin Neuosci. En prensa 2015.
  • 17 T. Willis. Two discourses concerning the soul of brutes. (John Dring, London, 1683)
  • 18 Guislain J. Leçons orales sur Les Phrénopathies ou Traité théorique et practique des maladies mentales. Gante: Hebbelynck; 1852.
  • 19 R. Másselon. La mélancholie. Étude medical et psychologique. (Felix Alcan, Paris, 1906)
  • 20 H.D. Critchley. Neural mechanisms of autonomic, affective, and cognitive integration. J Comp Neurol.. 2005;493:154-166
  • 21 M. Serra, P. Salgado-Pineda, P. Delaveau, E. Fakra, C. Gastó, O. Blin. Effects of antidepresant drugs on emotion. Clin Neuropharmacol.. 2006;29:170-185
  • 22 B. Solé, E. Jimenez, A. Martinez-Arán, E. Vieta. Cognition as a target in major depression: new developmements. Europ Neuropsychopharmacol.. 2015;25:231-247
  • 23 E. Pacherie. Self-Agency. S. Gallagher (Ed.) Oxford handbook of the self (Oxford University Press, Oxford, 2011) 442-464
  • 24 J. Panksepp. Affective neuroscience of emotional BrainMind: evolutionary perspectives and implications for understanding depression. Dialog Clin Neurosci.. 2010;12:533-545
  • 25 A.F.T. Arstein, K. Rubia. Neurobiological circuits regulating attention, cognitive control, motivation and emotion: dysruptions in neurodevelopment psychiatric disorders. J Am Acad Child & Adolescent Psychiatry.. 2012;51:356-367
  • 26 D.S. Bassett, E.T. Bullmore. Human brain networks in health and disease. Curr Opin Neurol.. 2009;22:340-347
  • 27 J.D. Teasdale, P.J. Bernard. Affect, cognition, and change. (Hillside.Erbaum, New Jersey, 1993)
  • 28 R.E. Ingram. Cognitive theories of depression. R.E. Ingram (Ed.) The International encyclopedia of depression (Springer, New York, 2009) 164-169
  • 29 D.H. Meichenbaum. Cognitiv-behavioral therapy in historical perspective. B. Bombar, L.E. Beutler (Eds.) Comprehensive texbook of Psychotherapy (Oxford University Press, Oxford, 1995) 140-158
  • 30 R. Elliot. Introducing Neuropsychology. 2.ª ed. (Taylor & Francis, Manchester, 2008)
  • 31 T. Marcos, M. Salamero, F. Gutierrez, R. Catalán, C. Gastó, L. Lázaro. Cognitive dysfunctions in recovered melancholic patients. J Affect Dis.. 1992;32:133-137
  • 32 T. Marcos, M.J. Portella, V. Nacarro, C. Gastó, L. Rami, L. Lázaro, et al. Neuropsychological prediction of recovery in late-onset major depression. Int J Geriatr Psychiatry.. 2005;20:790-795
  • 33 M. Roca, S. Monzon, M. Vives, E. Lopez-Navarro, M. Garcia-Toro, C. Vicens, et al. Cognitive function after clinical remission in patients with melancholic and non-melancholic depression: a 6 months follow-up study. J Affect Dis.. 2015;171:85-92
  • 34 M. Halvorjen, R.S. Hoifodt, I.N. Myrbakk, C.E.A. Wang, K. Sundet, M. Eismann, et al. Cognitive function in unipolar depression: A comparison of currently depressed, previously depressed, and never depressed individuals. J Clin and Experimental Neuropsychology.. 2012;34:782-790
  • 35 M.P.P. Alves, T. Yamamoto, O. Arias-Carrion, N.B. Rocha, A.E. Nardi, S. Machado, et al. Executive function impairments in patients with depression. CNS Neurol Disord Drug Targets.. 2014;13:1026-1240
  • 36 P.D. Zelazo, A. Carter, J.S. Reznick, D. Frye. Early development of executive function: A problem-solving framework. Rev General Psychology. 1997;1:198-226
  • 37 K.M. Bunch, G. Andrews. Development of rational prodessing in hot and cool tasks. Dev Neuropsychol.. 2012;37:134-152
  • 38 D. Hongwanishkul, K.R. Happaney, W.S.C. Lee, P.D. Zelazo. Assessment of hot and cool executive function in young children: age-related changes and individual differences. Dev Neuropsychol.. 2005;28:617-644
  • 39 J.P. Rosier, B.J. Sahakian. Hot and cold cognition in depression. CNS Spectrums.. 2013;3:139-149
  • 40 J.P. Rosier, D.M. Cannon, S.K. Gandhi, J.T. Tavares, L. Clark, C.A. Zarate, et al. Bipolar Disord. 2009;11:178-189
  • 41 T.E. Schlaepfer, H. Agren, P. Monteleone, C. Gastó, W. Pitchot, F. Rouillon, et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. J Psychopharmacol.. 2012;26:587-602
  • 42 S.S. Feinberg. Combining stimulants with monoamine oxidase inhibitors: a review of uses and one possible additional indication. J Clin Psychiatry.. 2004;65:1520-1524
  • 43 C. Gastó, V. Navarro, R. Catalán, M.J. Portella, T. Marcos. Residual symptoms in elderly major depression remitters. Acta Psychiatr Scand.. 2003;108:15-19
  • 44 S.J. Thomas, M. Shin, M.G. Mc Innis, I.R. Botswick. Combination therapy with monoamine oxidase inhibitors and other antidepressants or stimulants: Strategies for management of treatment resistant depression. Pharmacotherapy.. 2015;35:433-449
  • 45 M.H. Trivedi, T.L. Greer. Cognitive dysfunction in unipolar depression: Implication for treatment. J Affect Dis.. 2014;152:19-27
  • 46 M. Pérez-Pereda. New drugs targets in the signaling pathways activated by antidepressants. Progr Neuro-Psychopharmacology & Biol Psychiatry.. 2005;29:1010-1016
  • 47 F. Artigas. Serotonin receptors in involved in antidepressant effects. Pharmacology & Therapeutics.. 2013;37:119-131
  • 48 E. Alvarez, V. Pérez, F. Artigas. Pharmacology and clinical potential of vortioxetine in the treatment of major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat.. 2014;10:1297-1307
  • 49 S.C. Leiser, Y. Li, Pehrson Al, E. Dale, G. Samging, C. Sanchez. Serotonergic regulation of prefrontal cortical circuits involved in cognitive processing: a review of individual 5HT receptor mechanisms and concerted effects of 5-HT receptors exemplifield by the multimodal antidepressant Vortioxetine. ACS Chem Neuros.. 2015; (en prensa revisado el 4 de Marzo, 2015)
  • 50 E. Dale, H. Zhang, S.C. Leiser, Y. Xiao, D. Lu, C.R. Yang, N. Plath, C. Sanchez. Vortioxetine disinhibts pyramidal cell function and enhances synaptic plasticity in rat hippocampus. J Psychophramacol.. 2014;28:891-902
  • 51 M.S. Riga, P. Celada, C. Sanchez, F. Artigas. Role of 5-HT3 receptors in the mechanism of action of the investigational antidepressant vortioxetine. Eur Neuropsychopharmacol.. 2013;23:S393-S394
  • 52 A.T. Schatzberg, P. Blier, L. Culppeper, R. Jain, G.I. Papakostas, M.E. Thase. An overview of vortioxetine. J Clin Psychiatry. 2014;75:1411-1418
  • 53 G.I. Papakostas, D.F. Ionescu. Updates and trends in the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry.. 2014;75:1419-1421
  • 54 S.M. Wang, C. Han, S.J. Lee, A.A. Patkar, P.S. Massad, C.U. Pae. Vilazodone for treatment of major depressive disorder: focusing on its clinical studies and mechanism of action. Psychiatry Investing.. 2015;12:155-163
  • 55 H.E. Covington 3rd, I. Maze, V. Vialou, E.J. Nestler. Antidepressant action of HDAC inhibition in the prefrontal cortex. Neuroscience. 2015;298:329-335
  • 56 N. Bakunina, C.M. Pariante, P.A. Zunstain. Immune mechanisms linked to depression via oxidative stress and neuroprogression. Immunology. 2015;144:365-373

Footnotes

a Programa de Depresión Unipolar, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología, Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Institut de Investigacions Biomèdicas Agustí Pí i Sunyer (IDIBAPS). CIBERSAM

Autor para correspondencia.

© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.

Esta separata digital se distribuye con el apoyo de Lundbeck.

Editado por:
Elsevier España, S.L.U.
(A member of Elsevier)
Av. Josep Tarradellas, 20-30
08029 Barcelona
Tel.: 932 000 711
Fax: 932 091 136