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De los ensayos clínicos a la práctica clínica. Evidencias con rivaroxaban en el tratamiento anticoagulante del paciente con fibrilación auricular no valvular

Semergen.2016. doi: 10.1016/j.semerg.2016.01.016

Resumen

A pesar de que la información proporcionada por los ensayos clínicos es importante, existen diferencias relevantes entre los pacientes incluidos en los ensayos clínicos y los pacientes de la consulta diaria. En consecuencia, en algunos casos los resultados de los ensayos clínicos no se podrían trasladar directamente a los pacientes en la práctica clínica. En este contexto, la realización de registros en «la vida real» es fundamental.

En ROCKET-AF, rivaroxaban, un anticoagulante oral de acción directa de toma única diaria, fue al menos tan eficaz como warfarina en la prevención del ictus o embolismo sistémico, con tasas similares de sangrados mayores, pero con un menor riesgo de hemorragias intracraneales, críticas y mortales. En los últimos años, diferentes registros han confirmado que rivaroxaban es eficaz e incluso más seguro en los pacientes de la vida real que en ROCKET-AF.

El objetivo de esta revisión es actualizar la evidencia actual sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de rivaroxaban en pacientes de la vida real.

Abstract

Despite the information provided by clinical trials is important, there are relevant clinical differences between those patients included in clinical trials and data of daily outpatient clinics. As a result, in some cases, the results of randomized clinical trials could not be directly applied to clinical practice. In this context, to perform «real-life» registries is mandatory.

In the ROCKET-AF study, rivaroxaban, a once-daily direct oral anticoagulant, was at least as effective as warfarin for preventing stroke or systemic embolism, with similar rates of major bleeding, but with a lesser risk of intracranial, critical and fatal bleedings. In the last years, different large registries have confirmed that rivaroxaban is effective and even safer in real-life patients than in ROCKET-AF.

The aim of this review is to update the current evidence about the efficacy, effectiveness and safety of rivaroxaban in real-life patients.

Palabras clave: Fibrilación auricular no valvular, Práctica clínica, Pacientes de la vida real, Rivaroxaban, ROCKET-AF, Registro.

Keywords: Nonvalvular atrial fibrillation, Clinical practice, Real-life patients, Rivaroxaban, ROCKET-AF, Registry.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica diaria. Globalmente, se estima que la prevalencia de FA alcanza el 2% de la población general, si bien esta cifra aumenta considerablemente con la edad o la presencia de otras comorbilidades, y es aún mayor en los estudios asistenciales que en los poblacionales1. Así, en el estudio OFRECE, de base poblacional, realizado en 8.343 pacientes con al menos 40 años de edad, atendidos en Atención Primaria, la prevalencia de FA fue del 4,4%, subiendo al 17,7% en aquellos mayores de 79 años2. En el estudio VAL-FAAP, en el que se analizaron más de 119.500 pacientes atendidos en las consultas de Atención Primaria, la proporción de sujetos con FA fue del 6,1%, cifra que ascendió a 17,6% en los individuos con 80 años o más3. En otro estudio realizado en pacientes con hipertensión arterial y cardiopatía isquémica crónica atendidos en las consultas de cardiología en España, aproximadamente el 17% de los pacientes tenía FA4.

La FA aumenta hasta en 5 veces el riesgo de presentar un ictus. Es importante destacar que la mortalidad causada por un ictus es mayor cuando la causa subyacente es la FA. Lo mismo ocurre con las secuelas y con el riesgo de recurrencia5. De esta forma, en todo paciente con FA es prioritario reducir el riesgo de presentar un ictus. De hecho, al evaluar el riesgo de ictus por diferentes escalas bien conocidas se observa que la gran mayoría de los pacientes con FA deberían estar anticoagulados6 and 7.

Los antagonistas de la vitamina K han sido ampliamente utilizados para la prevención de las complicaciones tromboembólicas en el sujeto con FA. Sin embargo, aunque eficaces, tienen importantes limitaciones que han obligado a la búsqueda de nuevos anticoagulantes orales, que siendo al menos tan eficaces y seguros, fuesen capaces de superar estas limitaciones8, 9, and 10. En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos fase iii y metaanálisis en los que se han comparado varios anticoagulantes orales de acción directa con warfarina. Globalmente, con más de 70.000 pacientes incluidos en estos estudios, los anticoagulantes orales de acción directa redujeron un 19% el riesgo de ictus y embolismo sistémico, debido principalmente a un menor riesgo de ictus hemorrágico. También fueron capaces de reducir de manera significativa la mortalidad por cualquier causa en un 10%. Todo ello con un riesgo similar de sangrados mayores, aunque el riesgo de hemorragias gastrointestinales fue discretamente superior, si bien la mayoría no fueron sangrados graves11.

Ahora bien, aunque la información proporcionada por los ensayos clínicos es muy relevante, la realidad es que la población incluida en estos estudios está seleccionada, con unos criterios de inclusión y exclusión estrictos, y un seguimiento más exhaustivo de lo que se realiza en la práctica clínica habitual. En consecuencia, conocer qué es lo que ocurre en los pacientes de la vida real es imprescindible para la aplicabilidad clínica indiscutible de la medicina basada en la evidencia que proviene de los ensayos clínicos bien diseñados12 and 13.

Rivaroxaban es un anticoagulante oral de acción directa, de administración única diaria, y cuyo mecanismo de acción es la inhibición directa y selectiva del factor de la coagulación X activado9 and 10. En el presente artículo se revisará la información actual disponible sobre la eficacia, la efectividad y la seguridad de rivaroxaban en estudios realizados en la práctica clínica diaria.

Rivaroxaban y ROCKET-AF

Farmacocinética de rivaroxaban

Tras la administración oral, rivaroxaban es absorbido rápidamente por el tracto digestivo. Si bien no presenta interacciones con los alimentos, rivaroxaban 15 y 20 mg deben tomarse junto con la comida para aumentar la biodisponibilidad del fármaco. La unión a proteínas plasmáticas es elevada, por lo que no es esperable que la diálisis fuese muy efectiva si esta fuera necesaria. Por otra parte, esta elevada unión a las proteínas plasmáticas explica en parte que rivaroxaban pueda administrarse una vez al día. Aproximadamente dos tercios de rivaroxaban son metabolizados, eliminándose tanto por el riñón como por las heces en la misma proporción. El otro tercio es eliminado directamente por la orina mediante una secreción activa a nivel renal. Aunque la vida media de eliminación aumente con la edad (de 5 a 9 h en los sujetos jóvenes y de 11 a 13 h en los ancianos), no es necesario ajustar la dosis de rivaroxaban en función de la edad. Tampoco es necesario ajustar la dosis en función del peso, del sexo o de la raza. Solo es necesario ajustar la dosis en base a la función renal, de forma que en aquellos sujetos con insuficiencia renal moderada a severa (aclaramiento de creatinina 15-49 ml/min), la dosis de rivaroxaban debe reducirse a 15 mg al día, en lugar de los 20 mg diarios que se deben emplear en caso de función renal normal o ligeramente deteriorada. Hay que recordar que, al igual que ocurre con otros anticoagulantes de acción directa que incluso tienen mayores restricciones de uso en insuficiencia renal, no se recomienda su utilización en pacientes con aclaramientos de creatinina inferiores a 15 ml/min. En cuanto a las interacciones con otros fármacos, aunque son escasas, existen algunas que es necesario conocer, sobre todo con aquellos fármacos que son metabolizados vía CYP3A4 o son sustratos de P-gp (tabla 1)14, 15, 16, 17, 18, and 19.

Tabla 1 Aspectos prácticos del manejo con rivaroxaban

Administración Una vez al día, vía oral
Comidas Rivaroxaban no presenta interacciones con los alimentos
Rivaroxaban 15 y 20 mg debe ser tomado junto con las comidas
Ajuste de dosis Edad No es necesario
Peso No es necesario
Función renal
 ClCr ≥ 50 ml/min
 ClCr 15 y 49 ml/min
 ClCr < 15 ml/min

No es necesario (20 mg/día)
15 mg/día
No recomendado
Función hepática
 Cirrosis Child Pugh A
 Cirrosis Child Pugh B y C

No es necesario
Contraindicado
Interacciones con otros fármacos No debe tomarse rivaroxaban con los siguientes fármacos Inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp, como los inhibidores de la proteasa o los antimicóticos azólicos
Inductores potentes de CYP3A4, como rifampicina
Dronedarona
Puede usarse rivaroxaban con los siguientes fármacos, aunque con precaución, sobre todo en caso de insuficiencia renal Inhibidores potentes de CYP3A4 o P-gp (pero no ambos), como la claritromicina
Inhibidores moderados de CYP3A4 y P-gp, como la eritromicina

ClCr: aclaramiento de creatinina.

Datos tomados de European Medicines Agency14, Mueck et al.15, Trujillo y Dobesh16, Moore et al.17, Kubitza et al.18 and 19, Agnelli et al.20, Buller et al.21 y Girgis et al.22.

Finalmente, aunque es bien conocido, no está de más recordar que rivaroxaban es el único de los anticoagulantes de acción directa actualmente comercializados en nuestro país que es de administración única diaria. Diversos estudios fase ii de búsqueda de dosis han demostrado que en comparación tanto con dosis dobles de rivaroxaban como con diferentes dosis de este fármaco una vez al día, la dosis de 20 mg/día es la que mejor cociente beneficio/riesgo ha demostrado (tabla 1)20, 21, and 22. De hecho, esa fue la dosis que se empleó en el estudio fase iiiRivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF)23.

ROCKET-AF

El estudio ROCKET-AF fue un ensayo clínico fase iii de no inferioridad, que analizó la eficacia y la seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en pacientes con FA no valvular con un riesgo elevado de presentar un ictus. En total se incluyeron 14.264 pacientes, que fueron aleatorizados a rivaroxaban 20 mg una vez al día (15 mg en caso de aclaramiento de creatinina 30-49 mL/min/1,73 m2) o a warfarina (INR objetivo entre 2,0 y 3,0). Como se puede observar en la tabla 2, los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF tenían un riesgo elevado de presentar no solo complicaciones tromboembólicas (CHADS2 medio 3,48), sino también hemorrágicas (el 62,5% de los pacientes tenían una puntuación HAS-BLED ≥ 3). La mediana de seguimiento fue de 707 días (mediana de exposición al tratamiento de 590 días), y en aquellos sujetos tratados con warfarina, el tiempo en rango terapéutico medio fue del 55% (mediana 58%)23.

Tabla 2 Características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF y en diferentes registros de pacientes con fibrilación auricular

Variables ROCKET-AF VAL-FAAP (n = 3.287) PAULA (n = 1.524) Dresden NOAC Registry (n = 1.776; 1.200 FA) Departamento de Defensa de los Estados Unidos (n = 27.467) XANTUS (n = 6.784)
Rivaroxaban (n = 7.131) Warfarina (n = 7.133) Sangrado mayor (n = 478) No sangrado mayor (n = 26.989)
Edad (años) 73,0 73,0 71,9 77,4 74,0 78,4 75,7 71,5
Sexo, varón (%) 60,3 60,3 52,3 51,4 51,4 52,0 55,5 59,2
Puntuación CHADS2 3,48 3,46 CHADS2 = 0: 4,5%
CHADS2 = 1: 28,1%
CHADS2 ≥ 2: 67,4%
2,3 2,4 3,0 2,2 2,0
Hipertensión (%) 90,3 90,8 92,6 80,2 - 95,6 75,8 74,7
IC (%) 62,6 62,3 21,3 23,9 - 48,5 23,7 18,6
Diabetes (%) 40,4 39,5 33,7 31,0 - 35,4 29,1 19,6
Ictus/AIT* (%) 54,9a 54,6a 11,1 13,7 11,4a 34,5 16,4 19,0a

a Incluye embolismo sistémico.Datos tomados de Barrios et al.3, Patel et al.23, Barrios et al.30, Beyer-Westendorf et al.31, Tamayo et al.32 y Camm et al.33

AIT: ataque isquémico transitorio; IC: insuficiencia cardiaca; FA: fibrilación auricular.

En cuanto a la variable principal de eficacia (ictus o embolismo sistémico), rivaroxaban fue al menos tan eficaz como warfarina, con un cociente de riesgo o hazard ratio (HR) de 0,79, y un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de 0,66-0,96, con un valor de p < 0,001 para la no inferioridad (población por protocolo); HR 0,79 con IC 95% 0,65-0,95 y p = 0,02 para superioridad (población de seguridad en tratamiento); y HR 0,88 con IC 95% 0,74-1,03 y p < 0,001 para no inferioridad y p = 0,12 para superioridad (análisis por intención de tratar)23.

Con respecto a la seguridad, el riesgo de sangrados mayores y no mayores clínicamente relevantes (variable primaria de seguridad) fue similar en ambos grupos de tratamiento (HR 1,03; IC 95% 0,96-1,11; p = 0,44). Lo mismo ocurrió con el riesgo de sangrados mayores (HR 1,04; IC 95% 0,90-1,20; p = 0,58). Sin embargo, rivaroxaban redujo significativamente el riesgo de hemorragias intracraneales un 33% (HR 0,67; IC 95% 0,47-0,93; p = 0,02), el de sangrados críticos un 31% (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,91; p = 0,007) y el de sangrados mortales un 50% (HR 0,50; IC 95% 0,31-0,79; p = 0,003) (fig. 1). Si bien el riesgo de sangrados gastrointestinales fue mayor con rivaroxaban, no hubo diferencias en los casos de hemorragia gastrointestinal más graves o mortales entre ambos grupos de tratamiento23.

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Figura 1 Riesgo de hemorragia intracraneal y de hemorragia mortal en el estudio ROCKET-AF.HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.Datos tomados de Patel et al.23

ROCKET-AF y subestudios

En los últimos años se han publicado diferentes subanálisis del estudio ROCKET-AF en distintos subgrupos de la población total incluida en el ensayo clínico, que no han hecho sino confirmar los resultados del estudio principal, ya que han demostrado que independientemente de diversas características clínicas (edad de los pacientes, antecedentes de insuficiencia renal, diabetes, ictus/ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, o insuficiencia cardiaca), los resultados de eficacia y seguridad fueron consistentes con los del estudio ROCKET-AF global (tabla 3)24, 25, 26, 27, 28, and 29. Además, es de destacar que hubo una tendencia a presentar un menor riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o angina inestable en aquellos sujetos asignados a rivaroxaban, en comparación con warfarina (HR 0,86; IC 95% 0,73-1,00; p = 0,0509)28.

Tabla 3 Subestudios más relevantes del ROCKET-AF

Situación clínica Resultados principales
Pacientes ancianos24 El 44% de los pacientes incluidos en el ROCKET-AF tenían 75 años o más
En comparación con los pacientes más jóvenes, los sujetos ancianos tenían un mayor riesgo de ictus y de sangrado
Los efectos de rivaroxaban en comparación con warfarina en cuanto al riesgo de ictus y de sangrados fueron independientes de la edad
Pacientes con insuficiencia renal moderada25 En el estudio ROCKET-AF los pacientes con un aclaramiento de creatinina 30-49 ml/min fueron aleatorizados a rivaroxaban 15 mg o a warfarina
Los pacientes con insuficiencia renal moderada presentaron más eventos en comparación con los sujetos con función renal normal
En los pacientes con insuficiencia renal moderada, el riesgo de ictus/embolismo sistémico y de sangrados mayores/no mayores clínicamente relevantes fue similar independientemente del grupo de tratamiento. Sin embargo, el riesgo de sangrados mortales fue menor con rivaroxaban que con warfarina
Pacientes con diabetes26 En el estudio ROCKET-AF, aproximadamente el 40% de los pacientes presentaban diabetes
En comparación con warfarina, el riesgo tanto de ictus/embolismo sistémico como de sangrados mayores y de sangrados mayores/no mayores clínicamente relevantes fue similar al de rivaroxaban, independientemente de la presencia de diabetes
Pacientes con ictus/AIT previo27 En el estudio ROCKET-AF, aproximadamente el 52% de los pacientes tenían antecedentes de ictus o AIT
En comparación con warfarina, el riesgo tanto de ictus/embolismo sistémico, como de sangrados mayores/no mayores clínicamente relevantes fue similar al de rivaroxaban, independientemente de la presencia de ictus o AIT
Pacientes con infarto de miocardio previo28 En el estudio ROCKET-AF, aproximadamente el 17% de los pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio
El riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o angina inestable fue mayor en aquellos sujetos con antecedentes de infarto de miocardio
Los resultados del estudio ROCKET-AF fueron consistentes, independientemente de los antecedentes de infarto de miocardio
Sin embargo, hubo una tendencia a presentar un menor riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o angina inestable en aquellos sujetos asignados a rivaroxaban, en comparación con warfarina (HR 0,86; IC 95% 0,73-1,00; p = 0,0509)
Pacientes con insuficiencia cardiaca29 En el estudio ROCKET-AF, aproximadamente el 64% tenían insuficiencia cardiaca al inicio del estudio
Tanto la eficacia como el riesgo de sangrados mayores/no mayores clínicamente relevantes fueron similares en ambos grupos de tratamiento, independientemente de la presencia de insuficiencia cardiaca
En los pacientes con insuficiencia cardiaca el riesgo de ictus hemorrágico fue menor con rivaroxaban que con warfarina, al igual que en el estudio global (HR 0,38; IC 95% 0,19-0,76; p-interacción = 0,067)

AIT: ataque isquémico transitorio; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.

Datos tomados de Halperin et al.24, Fox et al.25, Bansilal et al.26, Hankey et al.27, Mahaffey et al.28 y Van Diepen et al.29

Rivaroxaban en el paciente de la vida real

En primer lugar, es importante conocer cómo es el paciente con FA que es habitualmente atendido en las consultas. En la tabla 2 se muestran las características clínicas basales de los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF y en diferentes registros realizados en pacientes con FA3, 23, 30, 31, 32, and 33. Como se puede observar, los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF tenían más comorbilidades y un mayor riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas que los pacientes incluidos en estos registros de vida real.

En el estudio VAL-FAAP se incluyeron 3.287 pacientes con FA atendidos en las consultas de Atención Primaria en España3. En el estudio PAULA se incluyeron 1.524 pacientes con FA no valvular anticoagulados con antagonistas de la vitamina K y seguidos por médicos de Atención Primaria en España30. Los registros de Dresden NOAC Registry (Alemania), de Tamayo et al. (Estados Unidos) y el estudio observacional XANTUS (Europa, Canadá e Israel) son los que han incluido a pacientes con FA no valvular en tratamiento con rivaroxaban, en diferentes contextos clínicos31, 32, and 33. El perfil clínico de los pacientes incluidos en estos 3 estudios es bastante similar al encontrado en los estudios VAL-FAAP y PAULA, por lo que sus resultados pueden ser aplicables a la población española con FA (tabla 2)3, 30, 31, 32, and 33.

En el Dresden NOAC Registry, entre octubre de 2011 y diciembre de 2013 se incluyeron 1.776 pacientes en tratamiento con rivaroxaban, de los que 1.200 tenían FA. Del total de sangrados reportados, cerca del 59% fueron clasificados como hemorragias menores, el 35% como sangrados no mayores clínicamente relevantes, y solo un 6% como sangrados mayores. La tasa anual de sangrados mayores fue 3,1 por 100 pacientes-año, y la de sangrados mortales aproximadamente 0,15 por 100 pacientes-año (fig. 2). En los casos de sangrados mayores, en el 38% de los casos fue necesario realizar algún procedimiento intervencionista o quirúrgico, y únicamente en el 9% se precisó el empleo de concentrado de complejo de protrombina (tabla 4)31.

gr2

Figura 2 Tasa de sangrados mayores con rivaroxaban en el estudio ROCKET-AF y en diferentes registros de práctica clínica.Gráfica elaborada a partir de la información publicada en los diferentes estudios (Patel et al.23, Beyer-Westendorf et al.31, Tamayo et al.32 y Camm et al.33).

Tabla 4 Eventosa ocurridos en los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF (brazo rivaroxaban), y en los registros Dresden NOAC Registry, del Departamento de Defensa de los Estados Unidos y XANTUS

ROCKET-AF (rivaroxaban) (n = 7.131) Dresden NOAC Registry (n = 1.200) Departamento de Defensa de los Estados Unidos (n = 27.467) XANTUS (n = 6.784)
Ictus/embolismo sistémico 1,7 - - 0,8
Ictus 1,65 - - 0,7
Sangrado mayor 3,6 3,1 2,86 2,1
Sangrado gastrointestinal 3,2 - 2,5 0,9
Hemorragia intracraneal 0,5 - 0,2 0,4
Sangrado mortal 0,2 0,15 0,08 0,2

a Tasas anuales por 100 pacientes-año.Datos tomados de Patel et al.23, Beyer-Westendorf et al.31, Tamayo et al.32 y Camm et al.33

En el estudio de Tamayo et al. se incluyeron entre enero de 2013 y marzo de 2014 27.467 pacientes provenientes del Departamento de Defensa de los Estados Unidos. La tasa anual de sangrados mayores fue 2,86 por 100 pacientes-año, la de hemorragia intracraneal 0,2, y la de hemorragia mortal 0,08 (fig. 2). Dentro de los sangrados mayores, los más frecuentes fueron los de origen gastrointestinal (88,5% de estos). En comparación con los sujetos sin sangrados, los pacientes con sangrados mayores tenían más edad, más hipertensión arterial, más cardiopatía isquémica, más insuficiencia cardiaca y más insuficiencia renal (tabla 4)32. Recientemente se han presentado datos más actualizados de este registro34 and 35. En el último congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado en septiembre de 2015, se han dado a conocer los resultados con 39.052 pacientes incluidos; la tasa de sangrados mayores fue 2,89 por 100 pacientes-año, siendo los más frecuentes los sangrados de origen gastrointestinal (87,2%). La tasa de sangrados mortales fue 0,1 por 100 pacientes-año35.

En el estudio XANTUS se incluyeron de manera consecutiva 6.874 pacientes con FA no valvular que comenzaron tratamiento con rivaroxaban. La duración media del tratamiento fue de 329 días. La tasa de sangrados mayores, sangrados gastrointestinales, hemorragias intracraneales y sangrados mortales fueron 2,1, 0,9, 0,4 y 0,2 por 100 pacientes-año, respectivamente (tabla 4; fig. 2). Por otra parte, la tasa de ictus y embolia sistémica fue muy inferior al reportado en el ROCKET-AF en el brazo de rivaroxaban (0,8 vs. 1,7 por 100 pacientes-año) (tabla 4; fig. 3). Además, en este estudio se objetivó que el 75,1% de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento33.

gr3

Figura 3 Prevención frente al ictus y embolia sistémica de rivaroxaban en XANTUS y en ROCKET-AF.Gráfica elaborada a partir de la información publicada en los diferentes estudios (Patel et al.23 y Camm et al.33).

En otro registro realizado en Suiza en el que se incluyeron 537 pacientes tratados con rivaroxaban y que fueron seguidos durante 3 meses, únicamente uno presentó un ictus isquémico (0,19%), 2 pacientes sangrado mayor no mortal (0,37%) y 11 pacientes sangrados menores (2,05%). Además, en este registro también se objetivó que la satisfacción con el tratamiento, tanto de los pacientes como de los médicos, mejoró en aquellos sujetos que cambiaron los antagonistas de la vitamina K por rivaroxaban36.

Asimismo, varios estudios han comparado la efectividad y la seguridad de rivaroxaban frente a warfarina en pacientes de la vida real12, 37, 38, and 39. En el estudio RELIEF, un estudio retrospectivo realizado en pacientes atendidos en Atención Primaria en Alemania, la incidencia de ictus isquémico, ataque isquémico transitorio, hemorragia intracerebral/intracraneal e infarto de miocardio en el primer año de tratamiento fue menor con rivaroxaban que con los antagonistas de la vitamina K (1,97 frente a 3,68 eventos/100 personas-año; HR 0,54; IC 95% 0,31-0,92)12. Además, parece que las hemorragias cerebrales relacionadas con el tratamiento con rivaroxaban podrían tener un menor tamaño, un menor riesgo de expansión y se asocian con un mejor estado funcional y vital que las hemorragias cerebrales relacionadas con warfarina38.

En el estudio ROCKET-AF el riesgo de sangrados gastrointestinales fue mayor con rivaroxaban que con warfarina23. Sin embargo, los estudios realizados en condiciones de práctica clínica habitual no solo no han confirmado este mayor riesgo, sino que, en general, han encontrado un menor riesgo de hemorragias gastrointestinales32, 33, 37, and 39.

Finalmente, uno de los posibles problemas que se ha planteado que podrían presentar los anticoagulantes de acción directa es que como al utilizar estos fármacos, a diferencia de lo que ocurre con los antagonistas de la vitamina K, no es necesario monitorizar la actividad anticoagulante, sería posible que la adherencia al tratamiento fuera menor que con los clásicos antivitamina K. Sin embargo, las evidencias han demostrado todo lo contrario. Así, se ha observado que la persistencia al tratamiento con rivaroxaban es elevada. De hecho, en un estudio se objetivó que al año de tratamiento, únicamente el 15% de los pacientes había discontinuado el tratamiento, con pocos abandonos posteriormente40. Por otra parte, el tratamiento administrado una vez al día frente a 2 veces al día podría mejorar la adherencia al tratamiento41.

Conclusiones

La prevención de las complicaciones tromboembólicas es imprescindible en todo paciente con FA, y el tratamiento anticoagulante es la piedra angular de este. Aunque los ensayos clínicos han demostrado que los anticoagulantes de acción directa son al menos tan eficaces como la warfarina, y presentan un mejor perfil de seguridad, es importante confirmar estos resultados en la práctica clínica habitual. Rivaroxaban es el anticoagulante oral de acción directa más empleado en la actualidad42. Los resultados de los diferentes registros realizados en todo el mundo muestran que la incidencia tanto de sangrados mayores como de sangrados gastrointestinales con rivaroxaban es incluso menor en los pacientes de la vida real que la observada en el estudio ROCKET-AF31, 32, 33, 34, and 35. Todos estos datos confirman que rivaroxaban es una excelente alternativa en la prevención del ictus en todo paciente con FA no valvular en la práctica clínica real.

Mensajes para llevarse a casa

  • La FA aumenta el riesgo de ictus hasta en 5 veces. Al año, la mortalidad por el ictus asociado a la FA alcanza la mitad de los pacientes.
  • La prevención del ictus debe ser prioritaria en todo paciente con FA, y el médico de Atención Primaria juega un papel central en este contexto.
  • Los antagonistas de la vitamina K tienen importantes limitaciones que dificultan su uso en la práctica clínica real.
  • Los anticoagulantes orales de acción directa superan ampliamente estas limitaciones.
  • En el estudio ROCKET-AF, rivaroxaban fue al menos tan eficaz como warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica en el paciente con FA no valvular, con un menor riesgo de hemorragias intracraneales, críticas y fatales.
  • Los pacientes incluidos en los ensayos clínicos no son exactamente iguales a aquellos de la práctica clínica real (criterios de inclusión/exclusión más estrictos, seguimiento más exhaustivo), por lo que la realización de registros es fundamental para poder aportar luz sobre qué es lo que ocurre en la «vida real».
  • En los últimos años se han publicado numerosos registros con rivaroxaban, en los que se han incluido más de 47.000 pacientes con FA no valvular.
  • Estos registros han confirmado la eficacia de rivaroxaban en la prevención del ictus en el paciente con FA.
  • Además, estos registros muestran que el riesgo de sangrados (hemorragias mayores, intracraneales, gastrointestinales y mortales) con rivaroxaban en la «vida real» son incluso menores que en el estudio ROCKET-AF.
  • Todos estos datos confirman que rivaroxaban es una excelente alternativa en la prevención de ictus en todo paciente con FA no valvular en la práctica clínica real.

Conflicto de intereses

Vivencio Barrios ha recibido honorarios por ponencias y asesorías científicas de Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer/Bristol y Daiichi Sankyo.

Carlos Escobar ha recibido honorarios por ponencias de Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer/Bristol y Daiichi Sankyo.

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Footnotes

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

b Universidad Alcalá de Henares, Madrid, España

c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Autor para correspondencia.

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